住院病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不可小于三十年,丟失或毀壞均為院方責(zé)任;
在醫(yī)院創(chuàng)建檔案的門診病歷,醫(yī)院存放時(shí)限不可小于十五 年;
病案編碼應(yīng)按照科室或病房分別進(jìn)行編號
病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。
患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
病案：是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。
病人健康記錄可以是文字、圖表、圖像、錄音等形式。它們的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。
“病案”名稱源于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱診籍、醫(yī)案、脈案，現(xiàn)代統(tǒng)稱病案；國外稱醫(yī)學(xué)記錄（medical record)、健康記錄（health record)。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為病案。公元前199年，西漢時(shí)的淳于意首創(chuàng)診籍，為我國病案之始。
目前，臨床對醫(yī)療記錄常用病案和病歷這兩個(gè)術(shù)語。案有案卷之意，歷有過程之意。當(dāng)醫(yī)療記錄未完成、未出臨床科室到病案科，一般稱為病歷。當(dāng)病歷已回到病案科，經(jīng)過整理加工，裝訂成冊時(shí)，遂可稱為病案（medical record)。
病案與病歷的區(qū)別：病案是指已完成醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，病歷是指在醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療記錄。
一份合格的病案應(yīng)能準(zhǔn)確地回答“誰”“什么”“為什么”“什么地方”和“怎么樣”等問題。即醫(yī)療的對象是誰？開出醫(yī)囑是誰？執(zhí)行醫(yī)囑是誰？患者接受醫(yī)療的是什么疾病?為什么要這樣醫(yī)療？醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行？醫(yī)療活動是如何進(jìn)行的？同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。
第一章總則
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第三條本規(guī)定合用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。
第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)立病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
第二章病歷的建立
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷
編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)記號碼。已建立電子病歷的
醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)記號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)記號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。
第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷。
第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診記錄、病危（重）告知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻
醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診記錄、病危（重）告知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
第三章病歷的保管
第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人批準(zhǔn)，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢查結(jié)果及時(shí)交由患者保管。
第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢查結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。
第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),
應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢查結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。
第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷
管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第四章病歷的借閱與復(fù)制
第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死
亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可認(rèn)為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情批
醫(yī)院系統(tǒng)
可以通過病案號查詢。病案號不僅是識別患者的唯一標(biāo)識，也是日后查找患者資料的唯一途徑，在病案管理中起到舉足輕重的作用。若一人出現(xiàn)錯(cuò)號（如多號、重號、空號等現(xiàn)象），會直接導(dǎo)致病案信息不能及時(shí)錄入、歸類、匯總、上架，病案管理人員也會因糾正錯(cuò)號而耗用大量的人力和時(shí)間，甚至帶來不必要的糾紛，進(jìn)而造成醫(yī)院和患者都不愿意看到的不良后果。
①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。
②護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。
③檢驗(yàn)記錄，是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。
④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。
甲級病歷就是優(yōu)秀病歷，乙級病歷是有一定缺陷的病歷，丙級病歷就是有問題的病歷，丙級病歷是不合格的病歷。一個(gè)醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量如何，也是體現(xiàn)這個(gè)醫(yī)生水平的一個(gè)方面。乙級病歷有缺陷，需要修改，丙級病歷要翻工重寫，目的就是提高病歷質(zhì)量。
復(fù)印病案者應(yīng)提供以下證件:
1、患者本人持本人的有效身份證明。
2、患者代理人，需提供：
(1)患者的有效身份證明;
(2)代理人的有效身份證明;
(3)代理人如為親屬，需提供兩者關(guān)系的法定證明，如結(jié)婚證或戶口本;
(4)代理人如非親屬，則需提供患者本人授權(quán)的同意復(fù)印病案的委托書。
病案編碼可通過以下途徑查找。 病案編碼可以通過以下途徑查找。 1.醫(yī)院病案室：在醫(yī)院病案室，工作人員負(fù)責(zé)對所有出院病人的病案進(jìn)行管理，包括病案編碼?？梢酝ㄟ^該部門查詢病案編碼。 2.醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)：現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都支持電子病歷，可以通過該系統(tǒng)查詢病案編碼。 3.國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病管理信息系統(tǒng)：該系統(tǒng)是全國性的病案管理系統(tǒng)，可以通過該系統(tǒng)查詢?nèi)珖鞯氐牟“妇幋a。 病案編碼是醫(yī)生診斷、治療和記錄病人疾病過程和治療效果的標(biāo)識符，是醫(yī)療信息系統(tǒng)中十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。了解病案編碼的查詢方式，對于醫(yī)療工作者和病人都十分有幫助。
